從“被動治病”到“主動管理”

河北省慢病管理服務直達基層

日前，河北魏縣北皋鎮王謝庄村村醫張孟印帶著隨訪箱走進村民王先生家。量血壓、問飲食、調用藥，一組數據實時上傳至縣醫共體慢病管理平台。

這樣的入戶隨訪，如今已是魏縣上千名簽約家庭醫生的日常。去年以來，魏縣人民醫院在該院慢病管理中心開展常態化慢病篩查，並選取醫共體成員單位所在鄉鎮，與當地鄉鎮衛生院、村衛生室相關人員進行現場篩查。該院慢病管理中心主任王萍介紹，他們中心構建了縣鄉村三級聯動、醫防融合的管理體系，將公共衛生服務與臨床醫療有機結合，覆蓋疾病預防、診療和康復全過程，並根據普通人群、高風險人群和確診患者等不同對象制定差異化管理方案。

慢性病病程長、並發症多，過去患者往往是“難受了才找醫生，指標高了才吃藥”。針對這一狀況，河北省把慢病管理的重心沉到基層，將防、篩、診、治、管、康串成一條鏈，讓管理跑在疾病前面。

截至目前，全省組建家庭醫生簽約服務團隊3.2萬個，納入管理高血壓患者755.59萬名、2型糖尿病患者298.30萬名，規范管理率分別達到72.52%和72.16%﹔縣域醫共體慢性病管理能力提升省級試點擴大到40個，基層慢病規范化健康管理中心建成112個。

今年5月，省衛生健康委等六部門聯合下發通知，提出促進基層慢性病健康管理全流程服務，到2030年底，全省以縣（市、區）為單位，高血壓、2型糖尿病、慢阻肺基層規范管理服務率穩定在70%以上。河北省重點從加強高風險人群早期篩查干預、落實家庭醫生簽約分類分級管理、開展慢性病患者多病共管服務、加強慢性病中醫藥健康服務、提升慢性病健康教育成效等五個方面開展工作。

對確診慢性病患者怎麼管？落實家庭醫生簽約分類分級管理是重點。河北省結合家庭醫生簽約服務，依托基層慢性病健康管理中心，對確診患者依據病情開展分類分級健康管理，鼓勵推廣“慢性病綜合干預簽約服務包”等，融合功能健康評估、家庭監測、預警提示等基層常用適宜技術，為轄區慢性病居民提供一站式、家庭化的健康管理服務。

技術讓“主動管理”更精准。無極縣的智慧醫療全民健康信息平台，通過雲端數據中心，實現智能設備端、醫生移動端、醫生辦公端、患者交互端、醫院業務端“五端數據智聯”，醫生可隨時隨地進行管理，患者能便捷查看自身數據。

近年來，各地發揮基層醫療衛生機構離群眾近的優勢，探索建立了資源整合、協同發展、責任共擔、利益共享的慢性病防治網絡。為進一步打破信息共享壁壘，河北省將推進緊密型醫聯體信息平台互通，強化緊密型醫聯體牽頭醫院或上級醫院相關專病科室與基層醫療衛生機構信息共享流轉，支持將二、三級醫療機構診斷的高血壓、糖尿病、慢阻肺患者信息數據，推送至其居民電子健康檔案或簽約家庭醫生所在地基層醫療衛生機構，方便為患者提供連續性健康管理服務。（記者趙澤眾）