我國基本醫療保險制度旨在為參保群眾提供基礎醫療保障。為保障基金合理使用與制度可持續運行，醫保報銷設有一系列科學、規范的政策規則。了解並善用這些規則，是實現高效就醫、減輕醫療負擔的關鍵。記者整理了相關問題，希望對參保人正確認識醫保報銷政策有所幫助。

是否必須去定點醫療機構就醫才能報銷？

對於參保人來說，通常隻有在定點醫療機構裡看病、買藥，才能享受醫保報銷待遇。非定點醫療機構的診療費用，醫保基金一般不予報銷。如果因病情需要轉往非定點醫院或上級醫院治療，應按照醫保規定辦理轉診手續，獲得醫保基金報銷資格。如果遇到突發急症，可以選擇在就近非定點醫院救治，此類急診費用按規定是能夠報銷的，但事后需及時向醫保經辦機構補辦備案，具體情況還需咨詢各市醫保部門。

為什麼要設門診起付線？到不同等級醫療機構就醫，報銷比例有什麼區別？

國家設置門診起付線是為了防止患者過度就醫，避免“小病大看”，造成醫療資源浪費。一般來說，醫院等級越高，起付線就越高，報銷比例反而越低。很多社區醫院的門診起付線並不高，一些小病小痛去社區醫院就能看，報銷比例也相對更高。我國通過“醫院等級越低報銷比例越高”的差異化支付政策，鼓勵常見病、多發病在基層醫療機構首診，從而優化醫療資源配置，減輕三級醫院診療壓力。

職工醫保和居民醫保有哪些不同？就醫報銷比例有什麼區別？

在繳費對象上，職工醫保和居民醫保分別覆蓋就業人員和未就業人員。在繳費來源上，職工醫保由用人單位和個人共同承擔繳費，居民醫保籌資由個人繳費和政府補助相結合。由於職工醫保的籌資水平高於居民醫保，其基金規模更大，從而能夠支撐更高的報銷比例。一般來說，居民醫保患者住院報銷比例在70%左右，職工醫保患者在80%左右。

現在身體健康先不繳，等到生病了再參加居民醫保可以嗎？

不可以。自2025年起，對於未在集中征繳期完成居民醫保參保手續以及中斷繳費后重新參保的人員，將實行至少三個月的等待期。在此期間，即使已繳納保險費用，也需等待三個月后才能享受報銷待遇，其間產生的醫療費用將不予報銷。此外，每多中斷繳費一年，等待期將額外增加一個月。

為避免在生病時沒有保障，建議在集中繳費期按時繳費，完成參保手續，對於連續參保4年的人員，之后每多繳1年，居民大病保險報銷封頂線至少提升1000元，有的地方還能提升3000—4000元，保障更有力。（記者賈東亮）

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