省醫保局印發醫療保障按病種付費管理實施細則

按病種付費實行區域總額預算管理

近日，河北省醫保局印發醫療保障按病種付費管理實施細則，明確按病種付費實行區域總額預算管理。

“按病種付費區域總額預算一經確定，即具備剛性約束力。醫保經辦機構不得拖欠應支付給定點醫療機構的結算費用。”省醫保局有關負責人表示，對於經辦機構按醫保協議約定、結算辦法等不予支付的費用，定點醫療機構應及時沖減應收醫療款，不得長期挂賬，不得作為醫保欠費處理。

省級醫保部門在國家分組方案框架下，遵循DRG（按疾病診斷相關分組付費）核心分組及DIP（按病種分值付費）病種成組規則與國家一致的原則，組織制定全省統一的DRG細分組目錄和DIP病種目錄庫，並實行動態調整。

實施細則提出，完善DRG/DIP病種權重、費率及調整系數等核心要素管理和動態調整機制。

病種權重以當地歷史住院費用為基礎，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費用的比值確定。省級醫保部門可根據全省按病種付費運行情況，對費率確定方法提出指導性意見，探索省域內病種權重統一。

病種支付標准原則上為相應病種權重、費率的乘積。統籌區醫保部門可根據按病種付費實際運行情況和醫保基金承受能力，可選擇固定費率法、浮動費率法、彈性費率法等費率確定方式。統籌區醫保經辦機構應完善醫療機構系數管理制度，並實行動態調整。系數主要用於計算各醫療機構按病種付費的醫保基金支付金額。

實施細則還明確，由省級醫保部門負責建立健全全省統一的特例單議機制。特例單議病例主要包括因住院時間長、資源消耗多、監護病床使用時間長、合理使用新藥新技術、復雜危重症或多學科診療及其他經醫療機構認定確需納入特例單議的情形，不適合應用病種支付標准的病例。特例單議工作流程一般包括申報、初審、申訴、復審、核查扣款與支付等環節，實行全流程線上操作。（記者崔叢叢）

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