河北省強化醫保支付資格管理

實行“駕照式記分”，守好百姓“看病錢”

近日，河北省醫保局、省衛健委、省藥品監督管理局制定了《河北省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，明確醫保監管對象將從機構向相關人員延伸，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”——如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以不同的記分。

醫保經辦機構依據記分情況明確八種處理措施。其中，記分1-8分的不予暫停資格，給予相應整改學習、約談、通報、公開分數處理﹔累計達到9-12分的，分別給予暫停2、3、5個月支付資格，終止1年支付資格處理﹔單次記分達到9-12分的，分別給予暫停4、6、10個月支付資格，終止3年支付資格處理。

為何對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”？

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，屬於專款專用的專項基金。近年來，有關部門對醫保基金的監管力度不斷加大，但違規使用、套取醫保基金的行為仍然存在。省醫保局有關負責人認為，相關人員敢於違規，其中一個重要原因就在於，傳統監管模式通常只是處罰到醫藥機構，而不能監管到人、處罰到人。

實施細則借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫藥機構相關責任人進行記分管理，有利於進一步促進相關人員規范使用醫保基金的主觀能動性，自覺管好處方“一支筆”，有效防止違法違規問題的發生，維護遵規守法醫務等相關人員的權益，從而促進醫保基金的規范合理使用。

實施規則明確，相關人員主要包括兩類：一類是定點醫療機構中，為參保人提供使用醫保基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員﹔一類是定點零售藥店中，為參保人提供使用醫保基金結算的主要負責人、相關責任人，以及執業藥師等專業技術人員。

實施細則提出，對相關人員實行“一人一檔”記分管理，全面記錄相關人員記分情況及遵守醫保相關法律法規情況。“相關人員應為參保人提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保。”省醫保局有關負責人說，如果出現違反規定的行為，醫保經辦機構可按照記分規則對相關人員記分。

對於定點醫藥機構在一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到20％以上50%以下的，實施細則提出，視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理﹔達到50％以上的，給予暫停（中止）服務協議處理。定點醫藥機構被中止（暫停）服務協議、中止（暫停）涉及醫保基金使用的醫療服務，應一並暫停相關責任人員醫保支付資格。定點醫藥機構被解除服務協議的，應一並終止相關責任人員醫保支付資格。對違法違規違約行為不負有責任的相關人員，登記備案狀態仍為正常，不影響其醫保支付資格。

如果定點醫藥機構或相關責任人員對醫保經辦機構作出的記分或登記備案狀態動態維護結果存在異議，可在收到處理通知書后7個工作日內，向醫保經辦機構提出書面申訴。實施細則還明確了修復途徑，包括線上線下學習培訓修復和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等修復。同時明確了修復提出時間及醫保經辦辦理時限。

省醫保局有關負責人表示，“駕照式記分”模式的推出，不僅能規范定點醫藥機構相關人員的行為，還能科學有效地守護好醫保基金，讓每一分“看病錢”都用到有需要的人身上。（記者崔叢叢）

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