河北省推出醫保支付改革新舉措。近日，省醫保局印發《河北省按疾病診斷相關分組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費特例單議經辦管理規程（試行）》，自8月1日起，全省特例單議工作實行線上申報和“雙盲”審核，規范全省按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費特例單議評審標准、申報程序、審核流程、結算辦法。

　　什麼是DRG/DIP？為何推行特例單議工作？

　　DRG付費是按疾病診斷相關分組付費，按疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素，把患者分入臨床病症與資源消耗相似的診斷相關組，醫保按照相應付費標准進行支付。DIP付費是按病種分值付費，在總額預算機制下，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值，形成支付標准，對醫療機構每一病例實現標准化支付。

　　省醫保局有關負責人表示，與傳統付費方式相比，DRG/DIP付費更符合不同醫療服務的特點，促進醫療機構規范診療服務行為，讓患者在享受適宜治療技術的同時減輕醫療負擔。

　　盡管支付方式改革已取得階段性成果，但隨著改革推進，一些醫療機構、醫務人員反映，現行分組中有少數組別不適應臨床發展。

　　“對因住院時間長、醫療費用高、新藥品新耗材新技術使用、復雜危重症等不適合按DRG/DIP標准支付的病例，醫療機構可自主向醫保經辦機構申報，經辦機構組織專家對特殊病例單獨審核評議后，符合條件的可實行項目付費或調整該病例的DRG/DIP支付標准，給予合理補償，這被稱為特例單議機制。”省醫保局有關負責人表示，它是DRG/DIP支付中應對病情復雜多變、分組難以完全涵蓋的救濟機制、兜底機制，能解除醫療機構收治復雜危重病人和病人本人的后顧之憂。

　　通知明確，符合以下條件之一的病例可以申報特例單議：住院天數超過上年度同級別定點醫療機構該病組（DRG）/該病種（DIP）平均住院天數5倍（含）的（各統籌區可根據具體情況適當降低倍數）﹔住院總費用超過上年度同級別定點醫療機構該病組（DRG）/該病種（DIP）次均住院費用5倍（含）的（各統籌區可根據具體情況適當降低倍數）﹔監護病房床位使用天數超過該病例住院床位使用總天數60%（含）的﹔需轉科或多學科聯合診療的疑難復雜病例﹔因運用創新醫療技術和創新藥導致費用較高的。

　　申報特例單議，必須消除暗箱操作、弄虛作假等情況。

　　為此，省醫保局依托國家統一醫保信息平台，開發了特例單議功能。“雙盲”審核具體流程為：醫療機構線上申報病例后，由系統自動隱藏患者姓名、就診醫療機構、住院號、結算單據號等敏感信息，將病例在全省范圍內隨機分配給3名非病例申報醫療機構的專家進行初審，專家所在醫療機構級別不低於病例申報機構，3名專家一致審核通過的病例視為通過﹔醫療機構對初審結論有異議的可在2日內提出復審申請，系統將病例分配給2名專家進行復審，2名專家一致審核通過的病例視為通過，復審結論不再接受申訴。在此過程中，對申報病例的醫療機構隱藏審核專家姓名、單位、聯系電話等個人信息，實現“雙盲”審核，有效規避了“熟人”“關系”問題。

　　全省統一規范特例單議工作意義重大。省醫保局有關負責人認為，各統籌區使用統一的功能模塊、統一的專家庫，遵循一致的工作原則、一致的審核流程，實現審核標准更加規范，審核方式更加公平，審核過程更加順暢。通過線上直接審核、異地交叉審核、病例“雙盲”審核等方式，實現病例管理的精細化和審核機制的專業化，確保了醫保支付方式的公平性和效率，有助於促進醫保基金合理高效使用，打造醫、保、患三方共贏的醫保支付“新格局”。（記者崔叢叢）

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