河北省委省政府出台《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》

　　日前，河北省委、省政府出台《關於深化醫療保障制度改革的實施意見》。實施意見全文如下。

　　為深入貫徹黨的十九大關於全面建立中國特色醫療保障制度的決策部署，著力解決醫療保障發展不平衡不充分的問題，根據黨中央、國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》精神，現就深入推進我省醫療保障制度改革，結合實際提出如下實施意見。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，落實省委九屆九次、十次全會部署，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，盡力而為、量力而行，推進醫療保障和醫藥服務高質量協同發展，促進健康河北建設，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　（二）主要目標。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，醫療保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障體系，實現更好保障病有所醫的目標。

　　二、完善政策措施，健全公平適度的待遇保障機制

　　（三）健全基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費挂鉤，基金分別建賬、分賬核算。合理設置不同級別醫療機構住院報銷比例，適當提高基層醫療機構報銷比例，基本醫療保險一級醫療機構政策范圍內報銷比例原則上不低於90%。城鄉居民和職工基本醫療保險一級、二級醫療機構政策范圍內報銷比例相差分別不低於10%和3%，二級、三級醫療機構政策范圍內報銷比例相差分別不低於15%和5%。健全共濟保障的門診統籌制度，改革職工基本醫療保險個人賬戶。

　　（四）嚴格落實國家醫療保障待遇清單制度。按照國家醫療保障待遇清單制度要求，規范政府決策權限，嚴格執行基本制度、基本政策、基金支付項目和標准，未經批准各地不得出台超出清單授權范圍的政策，確保政令暢通。

　　（五）完善統一規范的醫療救助制度。建立跨部門、多層次、信息共享的救助對象及時精准識別機制，全面落實重點救助對象參保繳費政策，完善重特大疾病醫療救助政策，根據醫療救助基金承受能力，科學確定救助范圍。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。通過降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。

　　（六）建立重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發疫情等緊急情況時，醫療機構先救治、后收費，對其中收治患者較多的醫療機構，醫保可預付部分資金。落實國家特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌使用醫療保障基金和公共衛生服務資金，提高對基層醫療機構的支付比例。

　　（七）加快多層次醫療保障體系建設。強化基本醫療保險、大病（大額）保險與醫療救助三重保障功能，完善居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險，結合現有社會救助辦法，研究建立多層次醫療保障體系。加快發展商業健康保險，豐富健康保險產品供給，強化對產品設計、銷售、賠付等關鍵環節監管，用足用好個人所得稅政策。鼓勵社會慈善捐贈，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。落實國家罕見病用藥保障政策。

　　三、強化基金征管，完善穩健可持續的籌資運行機制

　　（八）深入實施全民參保計劃。進一步摸清城鎮和農村參保底數，制定全民參保計劃實施方案，不斷提高基本醫療保險參保率。強化市縣黨委、政府責任，增強全民參保意識，確保應保盡保。

　　（九）強化基本醫療保險基金征繳。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按規定給予補助。建立基本醫療保險基准費率制度，規范繳費基數核定，合理確定費率，實行動態調整。加大財政對醫療救助投入力度，發揮社會捐助等籌資渠道補充作用。

　　（十）做實基本醫療保險市級統籌。2020年實現城鄉居民基本醫療保險市級統籌，2021年實現職工基本醫療保險市級統籌，鼓勵與城鄉居民基本醫療保險市級統籌同步實施。按照中央和省統一部署，探索推進市級以下醫療保障部門垂直管理。適時推進省級統籌。穩步提高醫療救助統籌層次，實現與基本醫療保險統籌層次相協調。

　　（十一）加強醫療保障基金預算績效管理。科學規范編制醫療保障基金收支預算，探索開展與京津等省（市）跨省基金預算。加強基金中長期精算和基金運行監測分析，實施基金運行全過程績效管理，健全風險評估、預警機制。

　　四、提高基金效率，建立管用高效的醫保支付機制

　　（十二）強化醫保目錄管理。完善醫保目錄動態調整機制，嚴格執行國家醫保藥品目錄，各地不得自行制定目錄或調整醫保用藥限定支付范圍。2022年年底前，將我省原調增的乙類藥品全部調出。根據醫保基金承受能力，規范醫保診療項目、醫用耗材目錄。

　　（十三）加強醫保定點醫藥機構協議管理。修訂完善醫保定點醫藥機構協議管理辦法，將技術好、服務優、價格低且區域布局合理的醫藥機構納入醫保定點，支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展。明確定點醫療機構醫保目錄內藥品、診療項目、醫用耗材使用比例。制定定點醫藥機構履行協議考核辦法，完善定點醫藥機構退出機制。

　　（十四）深入推進醫保支付方式改革。修訂醫保基金總額預算辦法。對緊密型醫聯體，按照醫聯體服務對象實行人頭打包付費。綜合考慮藥品、醫用耗材集中帶量採購等因素，科學測算打包支付標准，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔。有序推進按疾病診斷相關分組、按病種、按床日、按人頭付費等醫保支付方式改革。建立預付周轉金制度，醫保經辦機構向未納入醫聯體的二級及以上定點醫療機構和就醫人員多的鄉（鎮）衛生院撥付周轉金。

　　（十五）深化京津冀醫療保障協同發展。全面推進京津冀醫保定點互認、醫療費用異地報銷、檢查檢驗結果互認，積極推進我省醫療機構納入京津醫保定點范圍。穩妥推進京津冀異地就醫門診費用直接結算試點。將雄安新區作為獨立醫保統籌區，為有序承接北京非首都功能人員疏解提供醫療保障。

　　五、維護基金安全，健全嚴密有力的基金監管機制

　　（十六）加強基金監管能力建設。加強醫保基金監督管理，提高使用效率，改革監管體制，健全執法機制，確保基金安全。壓實市縣黨委、政府屬地責任和監管責任，對履職不力的，依規依紀依法嚴肅追責問責。將基金監管納入防范化解重大風險內容。加強醫保經辦內控機構建設，落實協議管理、費用監控、稽查審核責任。各級審計機關要強化審計監督，將醫保基金、醫保經辦機構、監管機構列入年度審計計劃。建立醫保基金內部審計制度。

　　（十七）創新基金監管方式。根據國家醫療保障基金飛行檢查辦法研究制定我省醫療保障基金飛行檢查方案。加強醫療行為的過程監控。通過政府購買服務，積極引入第三方監管力量，提高監管效能。建立信息披露制度，強化社會監督，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。

　　（十八）依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善我省醫保基金監管相關法規。建立醫療保障信用體系。完善醫保基金監管聯席會議制度，綜合運用協議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。

　　六、深化“四醫聯動”，協同推進醫藥服務供給側改革

　　（十九）積極推進藥品、醫用耗材集中帶量採購和使用。以醫保支付為基礎，建立集招標、採購、交易、結算、監督為一體的省級藥品集中採購平台。落實國家組織藥品集中採購中標結果。有序開展我省非一致性評價藥品集中採購。推進與京津冀、“三明”採購聯盟合作。對國家和省組織藥品集中採購的醫保目錄內藥品，在採購周期內按年度實行醫保資金結余返還。推進醫保基金與醫藥企業直接結算，完善醫保支付標准與集中採購價格協同機制。

　　（二十）完善藥品、醫用耗材價格形成機制。完善藥品、醫用耗材挂網政策，建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成機制。建立藥品價格供應異常變動監測預警機制，對價格漲幅或頻次異常等情況，採取函詢約談、公開曝光、暫停挂網等手段，促進經營者和醫療機構規范價格管理。

　　（二十一）完善醫療服務價格動態調整機制。逐步提高體現技術勞務價值的醫療服務價格，降低設備物耗佔比高的檢查檢驗和大型設備治療價格。對國家和省知名專家，試行個性化、差異化醫療服務價格政策。對有利於降低費用、診療效果明顯的醫療服務價格項目，開通審核綠色通道，對其他省份已經公布且具有明顯臨床優勢的醫療服務價格項目主動納入。

　　（二十二）增強醫藥服務可及性。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用，加快發展社會辦醫，規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。大力推進緊密型醫聯體建設，切實提高醫聯體覆蓋面。發展遠程醫療服務，推動專家優質醫療資源下沉基層。全面推行鄉村一體化管理，扎實推進家庭醫生簽約服務，不斷提高履約質量。原則上每個行政村至少有1所村衛生室和1名村醫，確保各行政村基本公共衛生服務、基本醫療服務和健康管理全覆蓋。切實加強鄉村醫生執業管理和服務質量監管，落實24小時值班應診制度，加快農村地區失能半失能、鰥寡孤獨等老年人醫療呼叫系統建設。著力深化公立醫院改革，加快建立現代醫院管理制度。加強公立醫院大型醫用設備配置和使用管理，確保與功能定位、臨床服務需求相適應，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務短板。通過完善醫保支付標准和藥品招標採購機制，支持優質仿制藥研發和使用，促進仿制藥替代。建立省市縣鄉四級短缺藥品監測預警機制和省市兩級應對機制。

　　（二十三）完善全科醫生培養與使用激勵機制。全科專業招收數量力爭達到當年住院醫師規范化培訓總招收計劃的20%，加大定向免費培養、在崗人員繼續教育培訓力度，提高基層全科醫療服務能力。推動基層醫療衛生機構全科醫生工資水平與當地縣級綜合醫院同等條件臨床醫師工資水平相銜接。

　　（二十四）規范醫療機構和醫務人員診療行為。落實醫療質量安全核心制度，強化診療合理性評價。建立完善臨床用藥監測、評價、超常預警和重點監控藥品管理制度，建立不合理用藥公示和約談制度，嚴厲查處“大處方”等違規行為。

　　（二十五）完善醫療機構內部考核機制。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，健全綜合績效考核制度，分類完善科學合理的考核評價體系，考核結果與財政補助、醫保支付、薪酬總量等挂鉤。醫療衛生機構制定和完善內部績效考核分配辦法，充分體現不同崗位差異，著力體現醫務人員技術勞務價值。

　　七、提升經辦能力，優化醫療保障公共管理服務

　　（二十六）優化醫療保障公共服務。推進服務窗口標准化建設。深化醫療保障系統作風建設，建立統一的醫療保障服務熱線。加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。進一步優化異地就醫直接結算服務，擴大跨省定點醫療機構覆蓋范圍。

　　（二十七）強力推進“互聯網+醫療保障”建設。堅持自主研發，省級集中建設，建成標准統一、數據集中、網絡互聯、核心自控、安全可靠的全省一體化醫療保障信息平台。建立健全醫保數據交換管理體制，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開發應用，推進醫療保障公共服務均等可及。

　　（二十八）加強醫療保障服務能力建設。根據參保人數、服務量等，合理配置經辦人員。構建全省統一的醫療保障經辦管理服務體系，實現省市縣鄉村全覆蓋。政府合理安排預算，保証醫療保障公共服務機構正常運行。推進經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，同步建立相應的監管機制，形成共建共治共享的醫保治理格局。

　　八、加強組織領導，形成推進醫療保障制度改革合力

　　（二十九）堅持黨的領導。各級黨委、政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務，研究解決醫療保障改革重大問題。健全工作機制，壓實工作責任，確保如期實現改革目標。

　　（三十）凝聚工作合力。建立部門協調機制，深化醫保、醫療、醫藥、醫價“四醫聯動”改革，省醫療保障局負責統籌推進醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，確保醫療保障改革高質量發展。

　　（三十一）加強宣傳引導。採取多種形式，加強醫療保障改革政策宣傳解讀，凝聚社會共識，營造良好氛圍。要做好輿情研判，及時回應社會關切，合理引導預期。遇有重大情況，及時向省委、省政府請示報告。